HÄLSODEKLARATION – Inför undersökning eller operation

Du kan fylla i  frågeformuläret hälsodeklaration  och  maila oss eller printa ut formulären och  fyll i  och ta med dig till läkarbesöket. tryck här…





Namn*: ( * är nödvändiga) Personnummer*: (ååååmmddnnnn) Tfn mobil:
E-post*: OK att ta Kontakt*:  Ja Nej
1.Högt blodtryck?  Ja Nej
2.Hjärtsjukdom (t ex hjärtinfarkt, hjärtsvikt, kärlkramp, rytmrubbningar)?       Ja Nej
12. Allergi (d v s har du reagerat på t ex penicillin, lokalbedövningsmedel, värktabletter som Treo, Magnecyl, Voltaren, Ipren, plåster, djur, mat eller annat) Ja Nej
3. Kärlsjukdom (t ex stroke, blodpropp)  Ja Nej
4. Lungsjukdom (t ex astma, KOL)?  Ja Nej
Om ja: beskriv vad och hur:
5. Diabetes?  Ja Nej 13. Opererats eller fått narkos/rygg- bedövning tidigare?  Ja Nej
6. Njursjukdom?  Ja Nej
7. Leversjukdom?  Ja Nej
14. Om ja: Var det några problem?  Ja Nej
Om ja, beskriv probleme
8. Blödningssjukdom (t ex får lätt blåmärken, näsblod)?  Ja Nej
9. Epilepsi/neurologisk sjukdom?
 Ja Nej
15. Varit i kontakt med sjukvård utanför Sverige de senaste 6 månaderna?  Ja Nej
Om ja, var och varför?
10. Smittsam sjukdom såsom blodsmitta (t ex hepatit, HIV)?  Ja Nej 16. Röker du?  Ja Nej
11. Annan smittsam sjukdom (t ex MRSA, VRE, ESBL)?  Ja Nej 17. Om du är kvinna; är du gravid?  Ja Nej

 
Dina mediciner:

Läkemedelsnamn Styrka ( mg ) Morgon Lunch Middag Kväll
Datum*


print this form