Hälsodeklaration

Hälsodeklaration – Inför undersökning eller operation

Fill out formDu kan fylla i formuläret nedan och skicka in det online.

Alternativt kan du skriva ut vår blankett fylla i och ta med dig till läkarbesöket.


Person- och kontaktuppgifter är obligatoriska. Alla ja/nej frågor måste besvaras.






Tar du några mediciner?

Läkemedelsnamn Styrka (mg) Morgon Lunch Middag Kväll

This site is protected by reCAPTCHA and the Google Privacy Policy and Terms of Service apply.