Hälsodeklaration

Hälsodeklaration – Inför undersökning eller operation

Fill out formDu kan fylla i formuläret nedan och skicka in det online.

Alternativt kan du skriva ut vår blankett fylla i och ta med dig till läkarbesöket.


Person- och kontaktuppgifter är obligatoriska. Alla ja/nej frågor måste besvaras.






Tar du några mediciner?

Läkemedelsnamn Styrka (mg) Morgon Lunch Middag Kväll